保監會發大病醫保實施細則 或于10月1日起實施

來 源：北京商報發表日期：2012-09-24

       繼8月底六部委發布指導意見后，大病保險再現實質性進展。記者昨日獨家獲悉，保監會已擬定大病保險實施細則并下發各相關部門、各險企內部征求意見，如不出意外，將于今年國慶節正式實施。

　　上周，保監會召開城鄉居民大病保險工作會議，并下發《關于規范開展城鄉居民大病保險業務的通知》(以下簡稱《通知》)，向參會代表征求意見。《通知》從大病標準、經營條件、產品開發、風險把控等多方面進行明確規范。

　　《通知》并沒有劃分大病類別，而明確了大病保險對城鄉居民發生一定的高額醫療費用都可以補償。所謂高額醫療費用，《通知》指出，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準。

　　并非所有保險公司都可參與大病保險經營。保監會在指導意見的基礎上進一步明確保險公司經營的九大條件，如保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內公司凈資產不低于50億元，償付能力滿足相關規定，在國內經營健康險業務在五年以上，連續三年未受監管部門或其他行政部門重大處罰，以及服務網絡建設、專職人員配備、風險管理設定等。總公司滿足資質要求后，分支機構才有機會在當地競標承保大病保險。保監會將向社會公示具有承辦資質的保險公司總公司名單，并于每年一季度向社會公示名單的增減情況。

　　值得一提的是，《通知》明確，原則上同一集團內申請開展大病醫保業務的保險公司不超過一家。分析人士指出，這是為了避免同一集團內各子公司同時參與競標，互相抬價，即使兩子公司的業務水平都很高，未來也只能由集團指定一家參與競標。

　　為了支持大病保險穩定發展，《通知》要求保險公司與地方政府授權的部門所簽訂協議的期限原則上不低于三年，保險公司不得中途單方退出。在工作會議上，保監會主席項俊波就明確指出，承辦公司要將大病保險列入整體發展規劃，做長期服務的打算，堅決杜絕隨意進出和短期行為。

　　關于保障責任、責任范圍、除外責任、起付金額、賠付比例、結算方式等，《通知》并未明列，而是要求保險公司與地方政府授權部門在簽訂協議時明確雙方的責任、權利、義務，協商確定保障方案涉及賠付比例等詳細內容，不得以大病保險名義開展其他商業健康險銷售活動。

　　保監會要求保險公司開展大病保險時合理設定利潤上限，可建立風險調節基金對盈虧情況進行調劑，超出的利潤進入基金池，用于提高保障水平或滾存下一年度。《通知》還指出，在一個協議期內，雙方可根據當年經營情況，調整下年度保費；基本醫保政策發生調整對大病保險業務經營造成重大影響的，保險公司與政府有關部門協商對額外賠款支出進行補償。

　　為了控制醫療風險、加強醫療過程管理，《通知》允許保險公司承擔醫療巡查，提供駐點駐院服務，積極配合政府有關部門做好對醫療機構的日常稽核管理工作等。而《通知》并未提及大病保險管理費用究竟占比多少較為合適，但要求保險公司有效控制人力、硬件設備、軟件開發、宣傳培訓等費用支出。